Coriorretinopatia de Birdshot: relato de caso e perspectivas sobre o tratamento / Birdshot chorioretinopathy: a case report and perspectives on its treatment

RESUMO A coriorretinopatia de Birdshot é uma uveíte posterior bilateral crônica rara que acomete, preferencialmente, mulheres de meia-idade. O quadro clínico é composto de pouco ou nenhum processo inflamatório de segmento anterior, associado a vitreíte e lesões coriorretinianas ovoides branco-amareladas de característica hiperfluorescente na angiofluoresceinografia e hipofluorescente na angiografia com indocianina verde. O tratamento se dá por meio de corticoides e outras drogas imunossupressoras. Todavia, em alguns casos, a doença é refratária a tal terapêutica, sendo necessário lançar mão de outras drogas, como os agentes biológicos. O presente artigo busca relatar um caso de coriorretinopatia de Birdshot em ajuste de terapia imunossupressora que evoluiu com má resposta às drogas iniciais e bom controle após uso de imunobiológico e discutir as opções terapêuticas disponíveis atualmente.

ABSTRACT Birdshot chorioretinopathy is a rare chronic bilateral posterior uveitis that preferentially affects middle-aged women. The clinical picture is composed of little or no anterior segment inflammatory process, associated with vitritis and yellowish-white ovoid chorioretinal lesions with hyperfluorescent characteristics on fluorescein angiography and hypofluorescent characteristics on green indocyanine green angiography. Treatment is with corticosteroids and other immunosuppressive drugs. However, in some cases, the disease is refractory to such therapy, making it necessary to resort to other drugs such as biological agents. The present article seeks to report a case of Birdshot chorioretinopathy in an adjustment of immunosuppressive therapy that evolved with poor response to the initial drugs and good control after the use of immunobiologicals and discuss the currently available therapeutic options.

Subconjunctival adalimumab for treatment of dry eye disease in Sjögren's syndrome / Tratamento de olho seco com adalimumabe subconjuntival em pacientes portadores da síndrome de Sjögren

ABSTRACT Objective To describe the use of subconjuctival administration of the anti-tumor necrosis factor agent adalimumab for treatment of dry eye in patients with Sjögren's syndrome, and to investigate conjunctival healing. Methods Prospective, nonrandomized, noncomparative interventional case series including consecutive patients with Sjögren's syndrome and dry eye disease treated with subconjunctival adalimumab, who were refractory to conventional treatment. Patients with infectious ocular surface involvement or structural changes in the tear pathway or eyelids were excluded. Data recorded included age, sex, lissamine green staining pattern, Schirmer test results, intraocular pressure, conjunctival mobility, tear break up time and findings of biomicroscopic evaluation, following fluorescein dye instillation. The Ocular Surface Disease Index questionnaire validated for the Portuguese language was used for subjective assessment of patients. Results Eleven eyes of eight patients were studied. Mean patient age was 53±13.4 years. Patients were treated with subconjunctival injection of 0.03 mL of adalimumab and followed for 90 days thereafter. There were no statistically significant objective improvement (objective tests results; p>0.05) and no statistically significant changes in intraocular pressure (p=0.11). Questionnaire responses revealed a significant improvement in ocular symptoms (p=0.002). Conclusion Based on the Ocular Surface Disease Index questionnaire, subconjunctival administration of adalimumab improved dry eye symptoms. However, objective assessments failed to reveal statistically significant improvements.

RESUMO Objetivo Descrever o uso subconjuntival do antifator de necrose tumoral adalimumabe para o tratamento do olho seco em pacientes com síndrome de Sjögren e avaliar a cicatrização conjuntival. Métodos Série de casos intervencionista com desenho prospectivo, não randomizado, não comparativo. O medicamento adalimumabe foi aplicado em região subconjuntival em pacientes com síndrome de Sjögren e olho seco que eram resistentes a outras terapias convencionais. Pacientes com patologias oculares de origem infecciosa ou com alterações estruturais nas vias lacrimais e pálpebras foram excluídos do estudo. Os dados coletados incluíram idade, sexo, teste com lisamina verde, teste de Schirmer, pressão intraocular, mobilidade conjuntival, teste de ruptura do filme lacrimal, e avaliação biomicroscópica com colírio de fluoresceína. Além disso, o questionário Ocular Surface Disease Index validado para a língua portuguesa foi aplicado com objetivo de avaliar subjetivamente a resposta dos pacientes ao tratamento. Resultados Onze olhos de oito pacientes foram estudados. A idade média dos pacientes foi de 53±13,4 anos. A dose aplicada de adalimumabe subconjuntival foi de 0,03mL, e a duração do seguimento foi de 90 dias após a injeção. Não houve melhora estatisticamente significativa nos testes objetivos (todos apresentaram p>0,05). A pressão intraocular também não sofreu variações estatisticamente significativas (p=0,11). Entretanto, por meio do questionário, foi registrada melhora significativa dos sintomas oculares (p=0,002). Conclusão O uso do adalimumabe subconjuntival melhorou os sintomas de olho seco, avaliados por meio do questionário Ocular Surface Disease Index, mas não houve melhora estatisticamente significativa na avaliação objetiva.

TNF-alpha inhibitor adalimumab attenuates endotoxin induced cardiac damage in rats

Abstract Purpose To investigate the effects of adalimumab pretreatment on the lipopolysaccharide-mediated myocardial injury. Methods Twenty-eight Wistar rats were randomized into four groups (n=7). Control (C) group animals were injected once a day with intraperitoneal (i.p) 0.9 % saline for two days. In the Adalimumab (Ada) group, adalimumab was injected at a dose of 10 mg/kg/ day (i.p) for two days. Lipopolysaccharide (Lps) group rats were injected with a dose of 5 mg/kg (i.p) lipopolysaccharide. Lipopolysaccharide + Adalimumab (Lps+Ada) group rats received adalimumab before the administration of lipopolysaccharide. The animals were sacrificed 24 h after the last injection and blood samples were obtained for determination of biochemical cardiac injury markers and circulating levels of TNF-α and interleukin-6 (IL-6). Hearts were harvested for histological examination. Results Endotoxin exposure resulted in significant increases in serum cardiac injury markers, serum cytokines and histological myocardial injury scores in the Lps group. The levels of circulating cytokines, cardiac injury markers and histological injury scores for myocardial necrosis, perivascular cell infiltration, and inflammation were significantly reduced in Lps+Ada as compared to Lps group (p<0.05). Conclusions Adalimumab pretreatment reduces endotoxin-induced myocardial damage in rats. This beneficial effect is thought to be related to the reduction of cytokine release.

Three cases of anti-TNF induced myositis and literature review / Três casos de miosite induzida pelo anti-TNF e revisão da literatura

Abstract Anti-tumor necrosis factor drugs are frequently preferred in the treatment of rheumatologic diseases and other inflammatory diseases. The development of myositis after using anti-tumor necrosis factor drugs is a rare clinical condition. Here we aimed to report cases who developed myositis after using anti-tumor necrosis factor drugs and review the current literature. We report two cases of rheumatoid arthritis and a case of ankylosing spondylitis developed idiopathic inflammatory myopathy following anti-tumor necrosis factor therapy. In conclusion, myositis could develop during anti-tumor necrosis factor therapy, so these patients should be evaluated carefully initially for myositis and should be closely monitored due to the potential for developing myositis in treatment process.

Resumo Os fármacos antifator de necrose tumoral (anti-TNF) são frequentemente preferidos no tratamento de doenças reumatológicas e outras doenças inflamatórias. O desenvolvimento de miosite após o uso de anti-FNT é uma condição clínica rara. Este estudo objetivou descrever casos de pacientes que desenvolveram miosite após o uso de anti-TNF e fazer uma revisão da literatura atual. Descrevem-se dois casos de artrite reumatoide (AR) e um caso de espondilite anquilosante (EA) que desenvolveram miopatia inflamatória idiopática após o tratamento com anti-TNF. Em conclusão, pode haver desenvolvimento de miosite durante o tratamento com anti-TNF, de modo que esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados inicialmente à procura de miosite e devem ser cuidadosamente monitorados em razão do potencial de desenvolvimento de miosite no processo de tratamento

Eficácia y seguridad de adalimumab en el tratamiento de espondilitis anquilosante en pacientes con falla a tratamiento com dos anti-TNFS / Efficacy and safety of adalimumab in the treatment of ankylosing spondylitis in patients with treatment failure with two anti-TNFS

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica perteneciente a la familia de las espondiloartritis, y que se caracteriza principalmente por sacroileítis y rigidez espinal progresiva. Aunque es considerada clásicamente como una enfermedad de la columna vertebral, se produce también artritis aguda transitoria de las articulaciones periféricas hasta en el 50 % de los pacientes. Además, otros órganos como los ojos, los pulmones, el corazón y los riñones pueden verse afectados. El tratamiento de primera línea de EA son los anti-inflamatorios no-esteroideos, los cuales se utilizan también en paralelo a otras líneas de tratamiento en casos de progressión de la enfermedad. La segunda línea de tratamiento está dada por los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs). En ausencia de respuesta a FARMEs es posible recurrir a terapias biológicas. Dentro de las terapias bilógicas se encuentram los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa (anti-TNF) como infliximab, etanercept y adalimumab. De los pacientes que han recibido ya etanercept e infliximab, una fracción no ha obtenido respuesta o ha perdido la respuesta al tratamiento con ambos anti-TNFs. Frente a la ausencia de alternativas de tratamiento disponibles en EsSalud para los pacientes que han recibido ya dos anti-TNFs, se elaboró el presente documento con la finalidad de establecer el rol de adalimumab como una posible opción para dichos pacientes. A la fecha (diciembre 2016), no se han identificado ensayos clínicos que tengam como objetivo evaluar el uso de un tercer agente anti-TNF en pacientes que hayan presentado falla al tratamiento previo con dos anti-TNFs cualesquiera. En ausencia de evidencia de ensayos clínicos que permita responder a la pregunta PICO de interés del presente dictamen preliminar se presentam los resultados de estudios obervacionales y análisis de estudio de registro encontrado en relación al uso de un tercer anti-TNF luego de falla al tratamiento con otros dos agentes anti-TNF. Adicionalmente, se toma como evidencia las recomendacines de dos guías de práctica clínica (GPC) y una evaluación de tecnología sanitaria (ETS) de The National Institute for Health and Care Excelence (NICE). Los elaboradores de las GPC identificadas no emiten recomendaciones sobre el uso de un tercer agente anti-TNF en el tratamiento de espond recomendaciones de las GPC se refieren unicamente al uso de un segundo agente anti-TNF frente a la pérdida de la respuesta al tratamiento con otro anti-TNF, e incluso estas recomendaciones de cambio a un segundo anti-TNF se basan aun en evidencia de baja calidad, correspondiente a estudios con diseños obervacionales. La ausencia de recomendaciones sobre el cambioa un tercer agente anti-TNF en las GPC reflexa que es aun más escasa la evidencia relacionada a esta cambio luego de falla de tratamiento con dos anti-TNFs, y que se trata de un escenario poco considerado y pobremente estudiado a la fecha. En este sentido, en las GPC encontradas no se presentan recomendaciones relacionadas específicamente a la población de interés de la pregunta PICO del presente dictamen preliminar la cual corresponde a pacientes con falla a tratamiento con dos anti-TNFs. Se identificó también una ETS de NICE. Frente a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados controlados de NICE se basa en datos de registro. A pesar de la evidencia de baja calidad, la conclusión general de los evaluadores de NICE es que el tratamiento secuencial con agentes anti-TNF es recomendable en pacientes que no toleran, que no han respondido, o que han perdido la respuesta al tratamiento con un anti-TNF previo. Adicionalmente, se identicaron estudios observacionales que evaluaron la efectividad del uso de un tercer anti-TNF. De estos, solo uno contó con un tamaño de muestra considerable (DANBIO). Los resultados del estudio DANBIO sugieren un efecto beneficioso del cambio de agente anti-TNF en pacientes refractarios a dos líneas de anti-TNFs; sin embargo, el estudio presenta una serie de limitaciones metodológicas que no permiten concluir con certeza estos beneficios.(AU)

Eficacia y seguridad de adalimumab e el tratamiento de pacientes con psoriasis severa, sin respuesta óptima a infliximab y etanercept / Efficacy and safety of adalimumab e the treatment of patients with severe psoriasis, with no response to infliximab and etanercept

No existe evidencia directa de cuenta acerca de la diferencias de la eficacia y seguridad de las distintas drogas biológicas sistémicas en los pacientes con psoriasis severa que tuvieron falla primaria o secundaria, o intolerancia a una droga biológica sistémica. En su lugar, los análisis indirectos sugieren similaridad entre ellas. Las guías hacen recomendaciones de cambiar a una droga biológica alternativa en los adultos si la psoriasis no responde adecuadamente a la primera droga biológica. La evidencia que resplada estas recomendaciones, se basa en la información de estudios aleatorizados, de que una segunda droga biológica es claramente mas efectiva clínicamente que placebo, en personas que han recibido previamente una droga biológica. pero no hay información contundente que sugiera superiodad de alguna droga sobre otra. Los eventos adversos tanto locales como sistémicos son similares tanto para adalimumab como para etanercept. También seobservan, aunque con menor frecuencia, eventos adversos serios con el uso de adlimumab y etanercept como trastorno desmielinizante central y periférico, insuficencia cardiaca crónica servera, activación de lupes eritematoso sistémico, linforma cutáneo a celulas T y melanoma, así como infecciones oportunistas. La psoriasis tiene un ipacto negativo importante en la calidad de vida del paciente. La comparación de psoriasis con otras enfermedades crónicas, condiciones medicas debilitantes y psiquiátricas sugieren que aunque la psoriasis no sea una condición que pone en riesgo la vida del paciente por si sola, si reduce el funcionamiento físico y mental equiparables con los obervados con el cáncer, la artritis, la hipertensión, las enfermedades cardiacas y la depresión que afectan severamente la calidad de vida. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI, aprueba por el periodo de 2 años a partir de la fecha de publicación del presente dictamen preliminar, el uso se adalimumab para el tratamiento de pacientes con diagnostico de psoriasis severa sin respuesta optima a infliximab y a etanercept. Asimismo, se establece que el efecto el uso de este medicamento se evaluará con datos de los pacientes que hayan completado el tratamiento, para determinar su impacto. Esta información servirá para una reevaluación del medicamento, incluyendo una información económica, al terminar la vigencia del presente dictamen.(AU)

Tratamiento de la artritis reumatoidea con AntiTNF. Experiencia en Uruguay / Treating rheumatoid arthritis with Anti-TNF. Experience in Uruguay

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, que se asocia a afectación en la calidad de vida y a un incremento de la morbimortalidad. Los tratamientos remisivos de la AR incluyen fármacos antiartríticos modificadores de le enfermedad (FAME) y terapias con biológicos. En marzo 2010 se incorpora a las prestaciones del Fondo Nacional de Recursos (FNR) el tratamiento con Antifactor de necrosis tumoral (Anti-TNF) se realiza evaluación de la cohorte de pacientes que iniciaron tratamiento antes del 01/05/2011. Objetivos: caracterizar la población y evaluar resultado de la eficacia del tratamiento, según evolución de puntuación de DAS 28. Resultados: se incluyeron 69 pacientes. Las medias de DAs 28 pre y postratamiento evidenciaron una mejoría (p < 0,05). Criterio de mejoría en 76,4% (bajo grado de actividad 37,3% y remisión 14,9%). Efectos adversos en 20 pacientes (en 3 casos motivó suspensión de la terapia). Cambio de droga, principal causa: falla de tratamiento (8/9). Conclusiones: más de 70% obtiene criterio de mejoría por lo cual los resultados en esta primera evaluación de respuesta pueden calificarse como buenos, aunque deberán monitorizarse en el tiempo.